Este documento objetiva auxiliar o preenchimento dos novos formulários padronizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.
Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras, a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde suplementar.
Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu e padronizou os formulários que serão utilizados pelos prestadores de serviços de saúde, para envio às operadoras, contendo a representação e descrição documental dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas. Esses documentos foram nomeados como Guias.
As Guias definidas no padrão TISS são:
A TISS também padronizou os documentos que serão enviados pelas operadoras aos prestadores de serviços de saúde e que contêm a representação e descrição documental do pagamento dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas. Esses documentos foram nomeados como Demonstrativos de Retorno.
Os Demonstrativos de Retorno definidos no padrão TISS são:
I - Guia de Consulta - Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento. Constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.
II - Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) - Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição). Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.
As seguintes especificações demonstram a utilização da guia em questão:
Solicitação:
a – Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia.
b – Para a solicitação e realização da consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento).
c – No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá, a seu critério, emitir um documento complementar comprovando a autorização.
Execução:
a – Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento.
b – Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará, no mesmo documento de solicitação, os dados da execução para cobrança.
c – Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas.
d – No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento não é feito ao hospital, mesmo em regime de internação, deverá utilizar esta guia. Admite-se que mesmo em casos de internações onde o SADT seja cobrado pelo próprio hospital, utilize-se essa guia. Nessa hipótese, o hospital não colocaria esses procedimentos na Guia de Resumo de Internação.
e – Para cobrança individual de honorários de procedimentos ambulatoriais realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio própria.
f – Para cobrança de honorários de consulta ou procedimentos ambulatoriais realizados por profissionais não médicos.
III - Guia de Solicitação de Internação - É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação em regime hospitalar, hospital – dia ou domiciliar.
a – O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até que haja a padronização da Guia de Pedido de Prorrogação, a ser determinada futuramente pelo COPISS (Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar).
IV - Guia de Resumo de Internação - É o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.
a – No caso dos honorários, quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual.
b – No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.
c – As guias de Honorário Individual e SP/SADT devem ser ligadas à Guia de Solicitação de Internação conforme demonstrado na seção ligação entre guias.
d - A Guia de Solicitação de Internação deve ser referenciada na Guia de Resumo da Internação, conforme demonstrado na seção ligação entre guias.
V - Guia de Honorário Individual - É o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional executante.
a – Nas internações, no caso de contas desvinculadas, para cobrança de visitas clínicas, pareceres e honorários da equipe cirúrgica.
b – Esta guia é ligada à guia de Solicitação de Internação, conforme demonstrado na seção ligação entre guias.
c – Esta guia tem como característica NÃO poder estar ligada a nenhuma outra, exceto à Guia de Solicitação de Internação.
VI - Guia de Outras Despesas - É o formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.
VII - Demonstrativo de Análise de Conta Médica e Demonstrativo de Pagamento - São os documentos pelos quais as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento e processamento das Guias.
a) Demonstrativo de Análise de Conta Médica – É o documento enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.
b) Demonstrativo de Pagamento - É o documento enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.
Definição
O componente de conteúdo e estrutura estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e nos formulários, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
Formato de apresentação
A apresentação da arquitetura dos dados é feita pela lista de mensagens, pelo layout dos formulários e suas respectivas legendas.
As legendas contêm os itens abaixo descritos:
As legendas contêm os itens abaixo descritos:
Durante o preenchimento das guias, devemos adotar o padrão de representaçao de conceitos em saúde.
Para mais informações acesse as Tabelas de Domínio.
